Περιεχόμενο
Ένα δίκτυο παρόχων υγειονομικής ασφάλισης είναι μια ομάδα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συνάψει σύμβαση με έναν φορέα ασφάλισης υγείας (μέσω HMO, EPO ή PPO) για την παροχή φροντίδας με έκπτωση και την αποδοχή της έκπτωσης ως πληρωμή εξ ολοκλήρου.Το δίκτυο ενός προγράμματος υγείας περιλαμβάνει παρόχους υγειονομικής περίθαλψης όπως γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ειδικούς ιατρούς, εργαστήρια, εγκαταστάσεις ακτινογραφίας, εταιρείες οικιακής υγειονομικής περίθαλψης, νοσοκομείο, πάροχοι ιατρικού εξοπλισμού, κέντρα έγχυσης, χειροπράκτες, ποδίατρος και κέντρα χειρουργικής την ίδια μέρα.
Οι εταιρείες ασφάλισης υγείας θέλουν να χρησιμοποιείτε τους παρόχους στο δίκτυό τους για δύο βασικούς λόγους:
- Αυτοί οι πάροχοι πληρούν τα πρότυπα ποιότητας του προγράμματος υγείας.
- Συμφώνησαν να αποδεχτούν ένα προεξοφλητικό επιτόκιο με διαπραγμάτευση για τις υπηρεσίες τους, στο εμπόριο για τον όγκο των ασθενών που θα λάβουν συμμετέχοντας στο δίκτυο του προγράμματος.
Γιατί έχει σημασία το δίκτυο του σχεδίου υγείας σας
Θα πληρώσετε χαμηλότερα copays και νομίσματα όταν λαμβάνετε τη φροντίδα σας από έναν πάροχο εντός δικτύου, σε σύγκριση με όταν λαμβάνετε τη φροντίδα σας από έναν πάροχο εκτός δικτύου και το μέγιστο κόστος εκτός τσέπης θα περιοριστεί σε ένα χαμηλότερο επίπεδο.
Στην πραγματικότητα, πολλά HMO δεν θα πληρώσουν καν για τη φροντίδα που λαμβάνετε από έναν πάροχο εκτός δικτύου, εκτός από ελαφρυντικές περιστάσεις. Ακόμα και λιγότερο περιοριστικοί ΔΤΦ χρεώνουν συνήθως 20% ή 30% νομίσματα για παρόχους εντός δικτύου και 50 ή 60% νομίσματα για παρόχους εκτός δικτύου και τείνουν να έχουν υψηλότερα εκπτώσεις και μέγιστα εκτός τσέπης όταν πηγαίνετε έξω από το δίκτυο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν περιορίζουν καθόλου το κόστος εκτός τσέπης εάν δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου (το ACA απαιτεί προγράμματα υγείας για να περιορίσει το κόστος εκτός τσέπης για βασικά οφέλη για την υγεία, αλλά μόνο δίκτυο · δεν υπάρχει κανένας περιορισμός για το πόσο υψηλό κόστος εκτός τσέπης μπορεί να είναι εάν βγείτε έξω από το δίκτυο).
Ένας πάροχος εντός δικτύου χρεώνει το πρόγραμμα υγείας σας απευθείας, συλλέγοντας μόνο το copay ή το εκπεστέο ποσό από εσάς κατά τη στιγμή των υπηρεσιών (για τη συνασφάλιση, το οποίο είναι ένα ποσοστό του συνολικού ποσού - και όχι ένα κατ 'αποκοπή ποσοστό όπως το copay και το εκπεστέο - είναι γενικά καλύτερα να ζητήσετε από τον πάροχο να χρεώσει πρώτα την ασφάλιση και, στη συνέχεια, ο λογαριασμός σας θα καθοριστεί βάσει ενός ποσοστού της διαπραγματευόμενης τιμής που έχει ο πάροχος με τον πάροχο).
Ωστόσο, ένας πάροχος εκτός δικτύου ενδέχεται να μην υποβάλει αξίωση ασφάλισης για εσάς. Στην πραγματικότητα, πολλοί απαιτούν από εσάς να πληρώσετε ολόκληρο το λογαριασμό και στη συνέχεια να υποβάλετε αξίωση στην ασφαλιστική σας εταιρεία, έτσι ώστε η ασφαλιστική εταιρεία να μπορεί να σας επιστρέψει. Αυτά είναι πολλά χρήματα εκ των προτέρων από εσάς και εάν υπάρχει πρόβλημα με την αξίωση, είστε αυτός που έχασα τα χρήματα.
Ένας πάροχος εντός δικτύου δεν επιτρέπεται να σας χρεώνει. Πρέπει να αποδεχτούν τη συμβατική τιμή, συμπεριλαμβανομένης της έκπτωσής σας, του copay ή / και της νομίσμασής σας, ως πληρωμή εξ ολοκλήρου ή θα παραβιάζουν το συμβόλαιό τους με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας.
Αλλά επειδή οι πάροχοι εκτός δικτύου δεν έχουν καμία σύμβαση με την ασφαλιστική σας εταιρεία, αυτοί οι κανόνες δεν ισχύουν γι 'αυτούς.Σε ορισμένες πολιτείες, ένας πάροχος εκτός δικτύου μπορεί να σας χρεώσει ό, τι θέλει, ανεξάρτητα από το τι λέει η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας είναι ένα λογικό και συνηθισμένο τέλος για αυτήν την υπηρεσία. Δεδομένου ότι η ασφαλιστική σας εταιρεία θα πληρώσει μόνο ένα ποσοστό της εύλογης και συνήθους αμοιβής (με την προϋπόθεση ότι το πρόγραμμά σας καλύπτει τη φροντίδα εκτός δικτύου σε όλους - δεν το κάνουν), θα είστε έτοιμοι για ολόκληρο το υπόλοιπο του λογαριασμού με πάροχος εκτός δικτύου. Έτσι, ένας πάροχος εντός δικτύου είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή.
Αλλαγές δικτύου παρόχων στο πλαίσιο του ACA
Ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα απαιτεί σχέδια υγείας να καλύπτουν υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου με την ίδια κατανομή κόστους που θα χρησιμοποιούσαν εάν ο πάροχος ήταν στο δίκτυο.
Ωστόσο, δεν υπάρχει απαίτηση ότι η αίθουσα έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου δέχεται την πληρωμή σε επίπεδο δικτύου του σχεδίου υγείας σας ως πληρωμή σε πλήρη. Αυτό σημαίνει ότι το νοσοκομείο εξακολουθεί να έχει τη δυνατότητα να σας εξισορροπήσει το ποσό της επείγουσας περίθαλψης που λάβατε και δεν πληρώθηκε από την πληρωμή σε επίπεδο δικτύου του σχεδίου υγείας σας (μπορείτε να δείτε πώς θα μπορούσε να συμβεί, όταν θεωρείτε ότι τα σχέδια υγείας διαπραγματεύονται χαμηλότερα τα τέλη με τα νοσοκομεία τους εντός δικτύου και ένα νοσοκομείο εκτός δικτύου ενδέχεται να μην θεωρούν επαρκή αυτά τα χαμηλότερα τέλη).
Στην ατομική αγορά (ασφάλιση υγείας που αγοράζετε για τον εαυτό σας, αντί να λαμβάνετε από έναν εργοδότη ή από ένα κυβερνητικό πρόγραμμα όπως το Medicare ή το Medicaid), τα δίκτυα παρόχων έχουν μειωθεί τα τελευταία χρόνια. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό, όπως:
- Οι φορείς ασφάλισης υγείας έχουν επικεντρωθεί στην αναζήτηση παρόχων που προσφέρουν την καλύτερη αξία.
- Τα μικρότερα δίκτυα παρέχουν στους μεταφορείς περισσότερη διαπραγματευτική ισχύ όσον αφορά την τιμολόγηση.
- Τα σχέδια PPO ευρείας δικτύωσης τείνουν να προσελκύουν ασθενέστερους ασθενείς και το προκύπτον κόστος αξιώσεων είναι υψηλότερο.
- Τα HMO με απαιτήσεις φύλαξης βοηθούν τους ασφαλιστές να μειώσουν το κόστος, σε αντίθεση με τα PPOs όπου οι ασθενείς μπορούν να επιλέξουν να πάνε απευθείας σε ειδικό υψηλότερου κόστους.
Οι ασφαλιστικοί φορείς στην μεμονωμένη αγορά δεν μπορούν πλέον να χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση για να αρνηθούν την κάλυψη σε άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις. Και η κάλυψη που πρέπει να παρέχουν είναι αρκετά ομοιόμορφη και εκτεταμένη, χάρη στις βασικές απαιτήσεις για τα οφέλη για την υγεία της ACA. Οι μεταφορείς είναι επίσης περιορισμένοι όσον αφορά το ποσοστό των δολαρίων premium που μπορούν να δαπανήσουν για διοικητικό κόστος.
Όλα αυτά τους άφησαν λιγότερες επιλογές για να ανταγωνιστούν την τιμή. Ένας τρόπος που εξακολουθούν να έχουν είναι η μετάβαση από τα πιο ακριβά σχέδια ευρυζωνικών δικτύων για περιορισμό των HMO δικτύου. Αυτή ήταν μια τάση σε πολλές πολιτείες τα τελευταία χρόνια, και ορισμένα κράτη δεν έχουν πλέον σημαντικούς αερομεταφορείς που προσφέρουν σχέδια ΔΤΦ στην ατομική αγορά. Για τους υγιείς εγγεγραμμένους, αυτό δεν είναι γενικά πρόβλημα, καθώς δεν τείνουν να έχουν μια εκτενή λίστα υπαρχόντων παρόχων που θέλουν να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν. Όμως, οι ΔΤΦ ευρέος δικτύου τείνουν να προσελκύουν τους άρρωστους εγγεγραμμένους - παρά τα υψηλότερα ασφάλιστρα - επειδή επιτρέπουν την πρόσβαση σε ένα ευρύτερο φάσμα ειδικών και ιατρικών εγκαταστάσεων. Δεδομένου ότι τα σχέδια υγείας δεν μπορούν πλέον να κάνουν διακρίσεις εναντίον ασθενών εγγραφών αρνούμενοι την κάλυψη, πολλοί αερομεταφορείς επέλεξαν να περιορίσουν τα δίκτυά τους αντ 'αυτού.
Σε ορισμένες πολιτείες, διατίθενται κλιμακωτά δίκτυα, με χαμηλότερο επιμερισμό του κόστους για ασθενείς που χρησιμοποιούν παρόχους στην προτιμώμενη βαθμίδα του μεταφορέα.
Όλα αυτά σημαίνει ότι είναι πιο σημαντικό από ποτέ να ελέγξετε τις λεπτομέρειες του δικτύου του προγράμματος υγείας σας, κατά προτίμηση προτού χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας. Βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνετε αν το σχέδιό σας θα καλύψει τη φροντίδα εκτός δικτύου (πολλοί δεν το κάνουν) και αν το κάνουν, πόσο θα σας κοστίσει. Βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε εάν το σχέδιό σας απαιτεί να ζητήσετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης πριν δείτε έναν ειδικό και για ποιες υπηρεσίες απαιτείται η προέγκριση. Όσο περισσότερα γνωρίζετε για το δίκτυο του σχεδίου σας, τόσο λιγότερο αγχωτικό θα είναι όταν θα χρειαστεί τελικά να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας για μια σημαντική ιατρική αξίωση.