Περιεχόμενο
- Αφαιρέσιμος
- Συμμετοχές
- Συνασφάλιση
- Κατανομή κόστους και μέγιστο ποσό εκτός τσέπης
- Κατανομή κόστους & προσιτή φροντίδα νόμος
- Τι γίνεται με πράγματα που δεν καλύπτει η ασφάλιση;
Η κατανομή κόστους μειώνει τα ασφάλιστρα (επειδή εξοικονομεί χρήματα από την εταιρεία ασφάλισης υγείας) με δύο τρόπους. Πρώτον, πληρώνετε μέρος του λογαριασμού. αφού μοιράζεστε το κόστος με την ασφαλιστική σας εταιρεία, πληρώνουν λιγότερο. Δεύτερον, επειδή πρέπει να πληρώσετε μέρος του λογαριασμού, είναι πιο πιθανό να αναζητήσετε ιατρική περίθαλψη μόνο όταν την χρειάζεστε πραγματικά.
Υπάρχουν ορισμένες προτάσεις μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης που απαιτούν τη μετάβαση σε ένα σύστημα στο οποίο οι άνθρωποι δεν πληρώνουν τίποτα τη στιγμή που λαμβάνουν περίθαλψη. Αλλά προς το παρόν, η κατανομή κόστους ενσωματώνεται σχεδόν σε κάθε υφιστάμενο πρόγραμμα ασφάλισης υγείας στις ΗΠΑ, συμπεριλαμβανομένων ιδιωτικών προγραμμάτων υγείας, Medicare, ακόμη και Medicaid.
Οι πιο συνηθισμένες μορφές επιμερισμού του κόστους είναι εκπτώσεις, copayments και courance. Τα μηνιαία ασφάλιστρα που πληρώνετε για να λάβετε ασφαλιστική κάλυψη υγείας δεν θεωρούνται τύποι κατανομής κόστους. Ας αφιερώσουμε εν συντομία ένα λεπτό για να κατανοήσουμε πώς λειτουργεί κάθε ένας από αυτούς τους τύπους κατανομής κόστους:
Αφαιρέσιμος
ο αφαιρέσιμος είναι το ποσό που πρέπει να πληρώσετε για ορισμένες υπηρεσίες πριν το πρόγραμμα υγείας σας αρχίσει να καλύπτει τα έξοδά σας. Για τα περισσότερα προγράμματα υγείας, η έκπτωση ισχύει μία φορά ανά ημερολογιακό έτος, αν και μπορεί να υπάρχουν ξεχωριστές εκπτώσεις για ιατρικά έξοδα και συνταγογραφούμενα έξοδα.
Τα περισσότερα προγράμματα υγείας έχουν έκπτωση, αλλά ποικίλλουν σημαντικά σε μέγεθος. Ορισμένα σχέδια έχουν έκπτωση τόσο χαμηλά όσο 250 $ ή 500 $, ενώ άλλα σχέδια έχουν έκπτωση άνω των 5.000 $. Όμως, σε αντίθεση με τη νομισματική ασφάλιση (συζητείται παρακάτω), η έκπτωση θα είναι ένα προκαθορισμένο ποσό και όχι ένα ποσοστό του λογαριασμού. Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα (ACA) περιορίζει το συνολικό κόστος εκτός τσέπης για όλα τα σχέδια (εκτός από εκείνα που είναι παππούδες ή γιαγιάδες) σε όχι περισσότερο από 8,150 $ το 2020 (8,550 $ το 2021), οπότε το έκπτωση δεν μπορεί να υπερβεί αυτό το ποσό.
Μόλις πληρώσετε την έκπτωση σας, το πρόγραμμα υγείας σας θα αρχίσει να παίρνει τουλάχιστον ένα μέρος της καρτέλας για τα τρέχοντα ιατρικά σας έξοδα για το υπόλοιπο του έτους. Ωστόσο, εάν το πρόγραμμα υγείας σας περιλαμβάνει copays για υπηρεσίες όπως επισκέψεις σε γιατρό ή συνταγές, θα συνεχίσετε να πληρώνετε αυτά τα copays έως ότου φτάσετε το μέγιστο όριο για το έτος.
Εάν διαθέτετε Original Medicare, το έκπτωση σας στο Μέρος Α θα ισχύει μία φορά ανά περίοδο παροχών και όχι ανά έτος. Επομένως, θα μπορούσατε ενδεχομένως να χρειαστεί να πληρώσετε περισσότερες από μία εκπτώσεις σε ένα δεδομένο έτος, αλλά θα προστατεύεστε επίσης από το να πληρώστε την έκπτωση δύο φορές εάν νοσηλευτείτε στο τέλος του έτους και είστε ακόμα στο νοσοκομείο όταν ξεκινά το νέο έτος.
Συμμετοχές
Όπως τα αφαιρέσιμα, πληρωμές (επίσης γνωστό ως copays) είναι ένα καθορισμένο ποσό που θα πληρώσετε για ορισμένες ιατρικές υπηρεσίες. Αλλά τα copays τείνουν να είναι πολύ μικρότερα από τα αφαιρέσιμα. Ένα πρόγραμμα υγείας μπορεί να έχει έκπτωση 1.500 $, για παράδειγμα, αλλά απαιτεί μόνο 35 $ copays για να δει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Σε αυτήν την περίπτωση, θα πληρώνατε 35 $ για να δείτε το γιατρό σας, και το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει το υπόλοιπο του λογαριασμού του γιατρού, ανεξάρτητα από το αν έχετε ήδη εκπληρώσει το έκπτωση σας για το έτος ή όχι. Υπάρχουν ορισμένα σχέδια υγείας που αρχίζουν να επιτρέπουν copays στα συνταγογραφούμενα φάρμακα μόνο μετά την εκπλήρωση μιας συνταγογραφούμενης έκπτωσης. Σε ένα τέτοιο πρόγραμμα, ενδέχεται να πληρώσετε τα πρώτα 500 $ σε κόστος συνταγής και, στη συνέχεια, να αρχίσετε να πληρώνετε ένα καθορισμένο ποσό copay για κάθε συνταγή.
Σε γενικές γραμμές, τα copays και τα εκπτώσιμα ισχύουν για διαφορετικές υπηρεσίες και το ποσό που ξοδεύετε σε copays δεν μετράει στο εκπίπτοντας (αλλά όλα τα σχέδια υγείας είναι διαφορετικά, οπότε διαβάστε τη λεπτή εκτύπωση στη δική σας). Όμως, όλα τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA υπολογίζουν το ποσό που ξοδεύετε σε copays στο μέγιστο ποσό που δεν έχετε στη διάθεσή σας και τα εκπτώσιμα υπολογίζονται και για το ανώτατο όριο δαπανών.
Και ορισμένα σχέδια υγείας έχουν αυτό που αναφέρονται ως "copay νοσοκομείου" που μπορεί να είναι 500 $ ή περισσότερα. Αν και αυτό είναι ένα ποσό περισσότερο σύμφωνα με αυτό που θα θεωρούσαμε ως εκπεστέο, η διαφορά είναι ότι το copay θα μπορούσε να εκτιμηθεί πολλές φορές το χρόνο (έως ότου φτάσετε το μέγιστο όριο της τσέπης σας), ενώ ένα εκπεστέο γενικά θα μπορούσε να αξιολογηθεί μόνο μία φορά, ακόμη και αν νοσηλεύεστε πολλές φορές (όπως προαναφέρθηκε, λειτουργεί διαφορετικά εάν έχετε Medicare Μέρος Α).
Συνασφάλιση
Σε αντίθεση με τα deductibles και τα copays, συνασφάλιση δεν είναι ένα συγκεκριμένο ποσό δολαρίου. Αντ 'αυτού, είναι ένα ποσοστό του συνολικού κόστους. Η συνασφάλιση αρχίζει συνήθως να ισχύει μετά την εκπλήρωση του εκπτώσιμου και θα συνεχίσετε να την πληρώνετε έως ότου φτάσετε το μέγιστο ποσό για το πρόγραμμά σας. Η συνασφάλιση γενικά δεν ισχύει για υπηρεσίες που καλύπτονται με copay.
Ας πούμε λοιπόν ότι το πρόγραμμά σας έχει έκπτωση 1.000 $ και νομίσματα 80/20, με μέγιστο όριο 4.000 $. Τώρα ας υποθέσουμε ότι έχετε μια μικρή χειρουργική επέμβαση εξωτερικών ασθενών που κοστίζει $ 3.000 και είναι το πρώτο σας ιατρικό κόστος της χρονιάς (δηλαδή, δεν έχετε πληρώσει τίποτα για την έκπτωση σας νωρίτερα μέσα στο έτος). Θα πληρώσετε τα πρώτα 1.000 $ (εκπεστέα) και θα πληρώσετε επίσης το 20% των υπόλοιπων 2.000 $. Αυτό θα προσθέσει 400 $ στο λογαριασμό σας, ανεβάζοντας το συνολικό ποσό που έχετε στη διάθεσή σας για τη χειρουργική επέμβαση στα 1.400 $. Η ασφάλειά σας θα καλύψει τα υπόλοιπα 1.600 $ (80% του τμήματος του λογαριασμού που ήταν πάνω από το ποσό που εκπίπτει).
Τώρα ας πούμε ότι έχετε ένα κακό ατύχημα αργότερα μέσα στο έτος και καταλήγετε με 200.000 $ σε ιατρικούς λογαριασμούς. Έχετε ήδη εκπληρώσει το εκπεστέο σας, οπότε πηγαίνετε κατευθείαν στην ασφάλιση νομισμάτων. Θα πληρώσετε το 20% του λογαριασμού, αλλά μόνο μέχρι να πληρώσετε 2.600 $. Αυτό συμβαίνει επειδή το πρόγραμμα υγείας σας έχει ένα κάλυμμα εκτός τσέπης 4.000 $ και έχετε ήδη ξοδέψει 1.400 $ εκτός τσέπης στην προηγούμενη χειρουργική επέμβαση. Έτσι, τα πρώτα 13.000 $ των λογαριασμών για την ανάκτηση ατυχημάτων σας θα μοιραστούν 80/20 μεταξύ της ασφαλιστικής σας εταιρείας και εσάς (το 20% των 13.000 $ είναι 2.600 $). Σε αυτό το σημείο, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο σας θα αρχίσει να πληρώνει το 100% των καλυμμένων εξόδων σας στο δίκτυο για το υπόλοιπο του έτους, αρκεί να συμμορφώνεστε με τους κανόνες του προγράμματος υγείας σας για πράγματα όπως προηγούμενη εξουσιοδότηση, παραπομπές, θεραπεία με βήματα κ.λπ.
Κατανομή κόστους και μέγιστο ποσό εκτός τσέπης
Επειδή η κατανομή του κόστους μπορεί να είναι ακριβή εάν έχετε μεγάλα ιατρικά έξοδα, όλα τα προγράμματα υγείας - εκτός αν είναι παππού ή γιαγιά - που απαιτούν την κατανομή κόστους έχουν επίσης ένα μέγιστο όριο που θέτει ανώτατο όριο στο πόσο μοιράζεται το κόστος είστε υπεύθυνοι για κάθε χρόνο (για αυτήν τη συζήτηση, όλοι οι αριθμοί αναφέρονται στο ανώτατο όριο του κόστους εκτός τσέπης, με την προϋπόθεση ότι λαμβάνετε φροντίδα στο δίκτυο του ασφαλιστή υγείας σας. εάν βγείτε έξω από το δίκτυο, το δικό σας εκτός τσέπης το μέγιστο θα είναι υψηλότερο, ή σε ορισμένες περιπτώσεις, απεριόριστο).
Πριν από το 2014, δεν υπήρχαν κανονισμοί που να διέπουν το πόσο υψηλό θα μπορούσε να είναι το ανώτατο όριο του σχεδίου για την υγεία - πράγματι, ορισμένα σχέδια δεν κάλυψαν καθόλου το κόστος της τσέπης, αν και αυτό ήταν σχετικά σπάνιο. Αλλά ο νόμος για την προσιτή φροντίδα άλλαξε αυτό, και τα νέα σχέδια υγείας δεν μπορούν να έχουν μέγιστο όριο άνω των 8.150 $ το 2020 (αυτό το ανώτατο όριο θα αυξηθεί σε 8.550 $ το 2021). Πολλά σχέδια περιορίζουν το κόστος εκτός του τσεπών κάτω από αυτό το επίπεδο, αλλά δεν μπορούν να το ξεπεράσουν. Επιπλέον, σύμφωνα με έναν κανόνα που τέθηκε σε ισχύ το 2016, ένα άτομο δεν μπορεί να υποχρεωθεί να πληρώσει περισσότερα στο κόστος εκτός τσέπης από το μέγιστο μεμονωμένο ποσό εκτός τσέπης για εκείνο το έτος, ακόμη και αν καλύπτεται βάσει οικογενειακού προγράμματος αντί για μεμονωμένο πρόγραμμα.
Αφού έχετε πληρώσει αρκετά σε εκπτώσεις, αποπληρωμές και νομίσματα για να φτάσετε στο μέγιστο ποσό, το πρόγραμμα υγείας σας αναστέλλει την κατανομή του κόστους σας και παραλαμβάνει το 100% των καλυμμένων ιατρικών λογαριασμών σας για το υπόλοιπο του έτους, υποθέτοντάς σας συνεχίστε να χρησιμοποιείτε νοσοκομεία και γιατρούς στο δίκτυο.
Κατανομή κόστους & προσιτή φροντίδα νόμος
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα (ACA) έκανε μια σημαντική ποσότητα προληπτικής υγειονομικής περίθαλψης εξαιρούμενη από την κατανομή κόστους. Αυτό σημαίνει πράγματα όπως τα μαστογραφικά ανάλογα με την ηλικία, ο έλεγχος χοληστερόλης και πολλά εμβόλια δεν υπόκεινται σε έκπτωση, συνεισφορές ή ασφάλιση νομισμάτων.
Η ACA δημιούργησε επίσης μια επιδότηση επιμερισμού του κόστους για να κάνει τη χρήση της ασφάλισης υγείας σας πιο προσιτή εάν έχετε αρκετά χαμηλό εισόδημα. Η επιδότηση κατανομής κόστους μειώνει το ποσό που πληρώνετε σε εκπτώσεις, copays και νομίσματα κάθε φορά που χρησιμοποιείτε την ασφάλειά σας. Οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους ενσωματώνονται αυτόματα σε ασημένια σχέδια στην ανταλλαγή, εάν το εισόδημά σας δεν υπερβαίνει το 250% του επιπέδου φτώχειας (για κάλυψη 2020, το ανώτερο όριο εισοδήματος που είναι επιλέξιμο για επιδοτήσεις επιμερισμού κόστους είναι 31.225 $ για ένα μεμονωμένο άτομο και 64.375 $ για μια οικογένεια τεσσάρων · αυτά τα ποσά βασίζονται στο ομοσπονδιακό επίπεδο φτώχειας του 2019, καθώς χρησιμοποιούνται πάντα οι αριθμοί του προηγούμενου έτους).
Τι γίνεται με πράγματα που δεν καλύπτει η ασφάλιση;
Οι φράσεις κατανομή κόστους και έξοδα εκτός τσέπης μερικές φορές χρησιμοποιούνται εναλλακτικά, αλλά οι άνθρωποι συχνά χρησιμοποιούν "εκτός τσέπης" για να περιγράψουν τυχόν ιατρικά έξοδα που πληρώνουν οι ίδιοι, ανεξάρτητα από το αν η θεραπεία καλύπτεται καθόλου από την ασφάλιση υγείας . Αλλά εάν η θεραπεία δεν καλύπτεται καθόλου, το ποσό που ξοδεύετε δεν θεωρείται κατανομή κόστους σύμφωνα με το σχέδιό σας και δεν θα υπολογίζεται στο μέγιστο ποσό του πακέτου σας.
Για παράδειγμα, οι αισθητικές επεμβάσεις όπως η λιποαναρρόφηση συνήθως δεν καλύπτονται από την ασφάλιση υγείας, οπότε αν λάβετε τέτοια θεραπεία, θα πρέπει να πληρώσετε μόνοι σας. Το ίδιο ισχύει γενικά για την οδοντιατρική περίθαλψη ενηλίκων, εκτός εάν έχετε ξεχωριστό ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Αν και μπορείτε να σκεφτείτε αυτά τα έξοδα ως "εκτός τσέπης" (και μάλιστα, βγαίνουν από τη δική σας τσέπη), τα χρήματα που ξοδεύετε δεν υπολογίζονται στο μέγιστο ποσό εκτός του τσέπης του σχεδίου υγείας σας, ούτε είναι θεώρησε κατανομή κόστους σύμφωνα με το σχέδιό σας.
Επειδή η κατανομή κόστους ποικίλλει σημαντικά από το ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας στο άλλο, θα θελήσετε να βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει τις λεπτομέρειες του προγράμματός σας προτού χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε την κάλυψη σας, έτσι ώστε το ποσό που πρέπει να πληρώσετε για τη θεραπεία σας δεν έρχονται ως έκπληξη.